Nome do Paciente:

Registro: Sexo: Data de Nascimento: Idade:
Data de Ocorrência do Evento: Data de Notificação:

Evento Indesejável:

QUEDAFLEBITEDESENVOLVIMENTO DE ÚLCERA DE PRESSÃOPERDA NÃO INTENCIONAL DE SONDAS, DRENOS, TUBOS, ACESSOS VENOSOS, CATETER, ETC...PNEUMOTÓRAX PÓS PROCEDIMENTOERROS EM PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOSQUEIMADURAS NÃO INTENCIONAISAUSÊNCIA DE REGISTROS PARA A CONTINUIDADE DA ASSISTÊNCIAREAÇÃO ADVERSA APÓS ADMINISTRAÇÃO DE HEMODERIVADOS (SANGUE E SEUS COMPONENTES)PARADA CARDIO-RESPIRATORIA DURANTE EXAME/ PROCEDIMENTOEVASÃO DE PACIENTEFALHA NA IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTEREAÇÃO ADVERSA A MEDICAÇÃO/ANESTESIAERRO NA DISPENSAÇÃO / ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOERRO NA LIBERAÇÃO / INFUSÃO DA DIETAFALHA NO TRANSPORTE DO PACIENTEFALHA DO EQUIPAMENTO MÉDICO HOSPITALARFALHA NA COLETA DE EXAMES LABORATORIAISINFECÇÃO RELACIONADA À ASSISTÊNCIA À SAÚDEFALHA NA REDE DE GASES HOSPITALARESFALTA DE MATERIAIS E MEDICAMENTOSBRONCOASPIRAÇÃOOUTROS

DESCRIÇÃO DO EVENTO

AÇÃO IMEDIATA APÓS O EVENTO

IDENTIFICAÇÃO DO NOTIFICADOR (OPCIONAL)

Nome: Função: Setor: